für Langzeitkranke und Behinderte im Kanton Bern

(der Anmeldung in verschlossenem Umschlag beilegen)

Arztzeugnis

An die ärztliche Leitung	Beratung und Aufnahme

dahlia oberaargau ag

Juradorf-Strasse 1

4537 Wiedlisbach

Tel. 032 636 57 57

aufnahme@dahlia-oberaargau.ch

Name/Vorname:

Geburtsdatum:

Adresse:	Tel. Nr.

☐ Definitiver Aufenthalt	☐ Ferienaufenthalt	☐ Übergangspflege

weitere Heimaufenthalte:	☐ ja ☐ nein	wenn ja, wo:

Diagnosen

Therapie (Medikamente, Physio-, Ergo- od. Aktivierungstherapie, anderes)

Letzter Spitalaufenthalt in:

von: bis:	Bitte wichtige Berichte beilegen

Soziale Situation

Der Patient kann seine Wohnung:	☐ alleine	☐ in Begleitung	☐ nie verlassen

Wo hält sich der Patient zurzeit auf:

seit: Rückkehr nach Hause ist:	☐ möglich	☐ wahrscheinlich	☐ unmöglich

Betreuung des Patienten zu Hause durch:

☐ Angehörige	☐ Partner	☐ Bekannte

☐ Haushilfe	☐ Hauspflege	☐ Gemeindekrankenpflege	☐ Sozialarbeiter
☐ Hilfswerk	☐ andere:

Name/Adresse der wichtigsten Bezugsperson:

Behinderungen

Beweglichkeit:	☐ mit Gehhilfe (z. B. "Böckli", Rollator)	☐ ohne Gehilfe

Gehen:	☐ mit Hilfsperson	☐ wechselnd	☐ selbständig

Fortbewegung im Rollstuhl:	☐ mit Hilfsperson	☐ wechselnd	☐ selbständig

Transfer (z.B. Bett/Stuhl):	☐ unselbständig	☐ wechselnd	☐ selbständig

Essen:	☐ unselbständig	☐ mit wenig Hilfe	☐ selbständig

Sondernahrung:	☐ ja	☐ nein

Spezielle Kost:

An- und Ausziehen:	☐ unmöglich	☐ mit wenig Hilfe	☐ selbständig

Körperpflege:	☐ unmöglich	☐ mit wenig Hilfe	☐ selbständig

Dekubitus:	☐ ja	☐ nein

WC-Benützung:	☐ mit Hilfsperson	☐ wechselnd	☐ selbständig

Urininkontinenz:	☐ ja	☐ nein

Dauerkatheter:	☐ ja	☐ nein

Stuhlinkontinenz:	☐ ja	☐ nein

Visus:	☐ stark eingeschränkt	☐ leicht eingeschränkt oder normal

Gehör:	☐ stark eingeschränkt	☐ leicht eingeschränkt oder normal

sprachliche Verständigung:	☐ unmöglich	☐ eingeschränkt	☐ möglich

Orientierung fehlend in:	☐ Zeit	☐ Ort	☐ Situation	☐ Person

Radiologische Untersuchung auf Lungentuberkulose

gemäss Richtlinien des Kantonsarztes betr. Massnahmen zur Tuberkulosebekämpfung in Alters- und Pflegeheimen

Datum Thorax-RX-Untersuchung innert der letzten 6 Monate

Hinweise für aktive Tbc

☐ nein ☐ ja (eingeleitete Massnahmen bitte unter «Bemerkungen und Ergänzungen» aufführen)

Bemerkungen und Ergänzungen:

Hausarzt:

Ort/Datum	Stempel/Telefon/Unterschrift Arzt